Uma das principais preocupações manifestadas por pacientes em nosso escritório envolve as medidas a serem adotadas diante da recusa de tratamento em plano de saúde.
Esta questão é perfeitamente compreensível, uma vez que ocorre frequentemente que os planos de saúde recusem cobertura, fundamentando-se em razões como o cumprimento de períodos de carência ou atrasos no pagamento das mensalidades.
Nessas circunstâncias delicadas, a presença de um advogado especializado em assuntos relacionados a planos de saúde desempenha um papel fundamental. Em grande parte dos cenários, a negativa de atendimento por parte do plano de saúde configura-se como uma atitude injusta, suscetível a reversão mediante a atuação apropriada.
É possível que um plano de saúde recuse atendimento?
Geralmente não. Ao adquirir um plano de saúde, a principal finalidade é garantir assistência médica em situações de necessidade.
No contexto brasileiro, os contratos de planos de saúde são regidos pela Lei 9.656/98, a qual determina que os planos de saúde devem cobrir tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).
Ademais, o beneficiário de um plano de saúde encontra amparo no Código de Defesa do Consumidor. Esse código considera inválidas quaisquer cláusulas restritivas que coloquem o consumidor em posição de desvantagem excessiva.
Vamos observar algumas situações em que a recusa de tratamento em plano de saúde ocorre de maneira injustificada.
Recusa de atendimento em situações de urgência ou emergência
Ao aderir a um plano de saúde, é necessário observar o período de carência, um intervalo de tempo predefinido que o beneficiário deve respeitar antes de poder usufruir dos serviços oferecidos pelo plano, incluindo consultas, exames, internações, cirurgias, entre outros.
De acordo com a legislação, os prazos máximos de carência para planos de saúde são os seguintes:
- 300 dias para partos a termo
- 180 dias para outros casos, como internações e cirurgias
- 24 horas para atendimentos de urgência e emergência
Embora a imposição de carência esteja legalmente estipulada para planos de saúde, é crucial ressaltar que, em situações de urgência ou emergência, é garantido o acesso imediato a tratamento completo, sem restrições temporais.
A legislação que regula os planos de saúde define situações de urgência como aquelas “decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional“, enquanto as situações de emergência são caracterizadas por representarem “risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente“.
No entanto, há situações em que o plano de saúde é obrigado a atender o paciente mesmo durante o período de carência, como em casos de urgência e emergência.
O que é urgência e emergência?
Urgência é uma situação que requer atendimento médico imediato, mas que não coloca em risco a vida do paciente. Já a emergência é uma situação que representa risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
Quais são os casos de urgência e emergência cobertos pelo plano de saúde?
Os principais casos de urgência e emergência cobertos pelo plano de saúde são:
- Acidentes
- Complicações na gravidez
- Doenças agudas
- Problemas cardíacos
- Problemas respiratórios
- Problemas neurológicos
O que fazer se o plano de saúde negar atendimento em caso de carência?
Se o plano de saúde negar atendimento em razão da alegação de prazo de carência, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde.
O advogado poderá avaliar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias para assegurar o tratamento, inclusive por meio de uma liminar contra o plano de saúde.
Como agir se for negado atendimento por inadimplência?
Quando um beneficiário de plano de saúde atrasar o pagamento das mensalidades, é comum que o plano de saúde recuse atendimento sob a justificativa de inadimplência. No entanto, a legislação brasileira estabelece regras claras para o cancelamento ou suspensão de planos de saúde por falta de pagamento.
De acordo com a Lei nº 9.656/98, a suspensão ou cancelamento do contrato de plano de saúde por inadimplência só pode ocorrer após 60 dias de atraso e desde que o beneficiário tenha sido notificado com antecedência mínima de 10 dias para regularizar o débito.
Se o plano de saúde negar atendimento antes desse prazo, o beneficiário deve procurar um advogado especialista em direito do consumidor para verificar se há possibilidade de ingressar com uma ação judicial para garantir o atendimento.
Além disso, é importante ressaltar que o plano de saúde não pode ser suspenso ou cancelado se o beneficiário estiver internado ou em tratamento médico.
Plano de Saúde Recusa de Atendimento: O que Fazer?
Se você teve o atendimento negado pelo seu plano de saúde por inadimplência, é importante verificar se o plano está agindo de acordo com a legislação, lembre-se que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) possui uma regra que o plano de saúde precisa apresentar por escrito a negativa de atendimento.
Caso você esteja enfrentando problemas de recusa de atendimento pelo seu plano de saúde, entre em contato o quanto antes com a nossa equipe de advogados especializados em direito da saúde.
O Escritório Barcellos & Oliveira Advocacia é um escritório localizado no Rio de Janeiro que atende por videoconferência e é especializado na defesa dos direitos dos pacientes.
